Vos traitements médicaux sont en principe directement pris en charge par votre Assurance Maladie. Mais en tant qu’expatrié, il est parfois indispensable d’obtenir l’accord préalable de votre assureur avant de recevoir certains soins médicaux. Pourquoi cela ? Nous vous expliquons tout sur le fonctionnement de l’entente préalable pour un expatrié.
Qu’est-ce l’entente préalable ?
En quelques mots, c’est le fait de valider le remboursement de vos frais de santé par un assureur avant d’engager les soins. Pour être plus explicite, le statut d’expatrié fait perdre le régime de couverture de la Sécurité sociale française. Il devient nécessaire de souscrire à une assurance santé complémentaire de la CFE ou à une assurance au 1er euro. Plus d’informations sur ce site. Dans ce cadre, il est institué le système de l’entente préalable. Il est une procédure qui a pour but de vous assurer que les frais médicaux à engager seront bien remboursés par votre assureur. L’entente préalable pour un expatrié concerne dans la plupart des cas, des soins ambulatoires ou des soins médicaux programmés qui dépassent un certain seuil de dépenses.
Pourquoi cette démarche ?
En fonction du pays d’expatriation, les taux de prise en charge d’une assurance complémentaire de la CFE ( Caisse des Français de l’Etranger ) sont variables. Il existe donc des plafonds et des limites de garantie de remboursement que chaque assureur respecte. La démarche de l’entente préalable permet en premier lieu d’être sûr que vos soins seront pris en charge. Cela a pour bénéfice de vous éviter d’éventuelles mauvaises surprises. Elle permet aussi de contrôler le bien fondé des traitements, d’en maîtriser les coûts et d’éviter toute surconsommation médicale, en l’occurrence sur des prescriptions qui ne sont pas forcément nécessaires.
Quand faire la démarche ?
La formalité de l’entente préalable doit être antérieure à l’entame des soins. Elle se fait en prenant contacte avec votre assureur qui vous fera remplir un formulaire spécifique. Le médecin qui prescrit le traitement doit en expliquer les motifs et y joindre un devis. C’est alors que la compagnie d’assurance pourra se prononcer sur son engagement ou pas à rembourser les dépenses et vous le notifier. Sans la réception d’un accord préalable, votre assureur peut refuser la prise en charge des frais ou vous appliquer un taux de remboursement nettement inférieur à celui prévu dans votre contrat. Mais si la demande d’entente préalable est acceptée (l’assureur devra répondre dans les 48 à 72 heures), vous êtes automatiquement dispensé d’une avance des frais.
Toutefois, dans le cas d’un accident ou d’une urgence où il sera impossible de respecter le délai imposé par l’assureur pour un accord préalable, il convient de faire parvenir à la compagnie (dans un court délai), le rapport médical sur les circonstances ayant exigé l’urgence médicale, en précisant la date de sa survenance.
Quels sont les avantages de l’entente préalable pour expatrié ?
Il y a d’abord la sérénité qui découle du fait que vos soins seront pris en charge. Cela permet également de connaître le montant de la facture. Cette maîtrise des dépenses par l’assuré évitera à l’assureur de surenchérir vos cotisations d’assurance de façon exagérée.
Enfin, vous avez l’avantage d’obtenir un bon diagnostic et d’éviter des prescriptions de soins non nécessaires. En effet, il est courant dans le cadre de la prise en charge des soins médicaux, que certains praticiens s‘adonnent à des sur-prescriptions dans un but lucratif. Pour éviter cette situation, chaque assureur dispose d’un conseil médical composé de professionnels qui étudient soigneusement les demandes d’accords préalables. Ce service équivaut à un second avis médical dont vous bénéficiez également.
Quel est le délai de remboursement des frais médicaux ?
Après l’envoi de la demande de remboursement, il faut compter environ 7 jours à partir de la réception du dossier. Nous précisons que ce délai est valable si le dossier est bien au complet. Sinon, lorsque les informations fournies sont jugées insuffisantes par le service médical de l’assureur, il faudra quelques jours supplémentaires, le temps de faire parvenir un complément d’informations.
Dans la majorité des cas, le dossier à fournir comprend :
- Un rapport médical qui expose les symptômes du patient et la date de leur survenance. S’il s’agit d’un accident, les circonstances de cet accident,
- L’explication du diagnostic du médecin traitant,
- Le traitement envisagé,
- Le devis détaillé des frais médicaux, des frais d’hospitalisation et des divers honoraires,
- Le rapport du déroulement de l’hospitalisation ainsi les dates d’entrée et de sortie.
